I
Cuando iniciaron las privatizaciones de empresas y servicios cuya prestación estaba directamente a cargo del Estado se nos dijo que lo normal sería el buen funcionamiento de las cosas y que, excepcionalmente, habría desmanes. Que en la pugna por la máxima ganancia de las corporaciones y sus individuos, la mano invisible del mercado lo regularía todo, hasta el acceso a bienes o servicios como los de la salud. En el caso de la Ley 100, por ejemplo, se transmitió la idea de tranquilos, aquí todos se van a cuidar y si por casualidad, error o desviación se emprenden empresas que vayan en contra del siempre “impoluto” actuar de los monopolios o las trasnacionales, el gobierno vigilará y controlará. No lo hizo. El Ministerio de la Protección Social acepta que ¡nunca! ha efectuado un estudio de auditoría a las manilargas EPS.
Al parecer no estamos en el capitalismo y mucho menos en el actual, ya no dominado por la libre competencia del Siglo XIX sino por hipergigantescos emporios, que desde lujosas oficinas en Washington o Wall Street definen el destino de miles de millones de personas. En este mundo el capital, como escribiera J.F. Duning, “odia la ausencia de ganancias o una ganancia mínima, como la naturaleza tiene horror al vacío. Si la ganancia es conveniente, el capital se muestra valiente: un 10 por ciento asegurado, y se le puede emplear en todas partes; un 20 por ciento y se entusiasma; un 50 por ciento y es de una temeridad demencial; al 100 por ciento pisotea todas las leyes humanas; con el 300 por ciento no hay crimen que no se atreva a cometer, inclusive a riesgo del cadalso. Cuando el desorden y la discordia dan ganancia, los estimula. Prueba de ello, el contrabando y la trata de negros.” Frente a los hechos cada quien podrá hacerse las opiniones que tenga a bien, pero en el debate resulta inaceptable que se parta del ocultamiento de la realidad.
El fondo de la discusión sobre el manejo que hacen las EPS del sistema está en la necesidad de su existencia. Después de dieciocho años de vigencia de la Ley 100 hay dos caminos: o continuarla o cambiarla por otro modelo sin EPS. Hay evidencia suficiente para evaluar si la Ley sirve para curar a los colombianos o existe para hacer un negocio con la salud de los colombianos.
II
Los recursos para la salud no han parado de crecer. En 1993 el gasto total (público y privado) sumaba $3,26 billones. Al 2009 es $34 billones; un aumento de cerca del ¡1.000 por ciento! Crecimiento que se explica en el volumen de la población afiliada, cosa que los defensores del modelo usan para decir que el sistema, en este aspecto, es mejor que el anterior. No se pretende defender lo que existía antes de 1993, pero hay que llamar al pan, pan y al vino, vino. Los dos sistemas no son comparables. El anterior se basaba en el subsidio a la oferta, es decir, transferencias directas del Estado a hospitales, clínicas y centros de salud. El vigente se basa en el aseguramiento y en los subsidios a la demanda. Compararlos, entonces, en este punto es sumar peras con manzanas.
También se dice, para ensalzar a las EPS, que el gasto de bolsillo decreció de 44 a 23 de cada cien pesos destinados para la salud. Pero pasó de 1,7 a 8,1 billones. Y se elude mencionar que 25 de cada cien pesos del sistema se financia con los aportes obligatorios de los trabajadores y que los aportes financiados con impuestos, provienen de un inicuo sistema tributario. En relación con la administración, la cual supuestamente las aseguradoras harían más eficiente, en 1993 representaba 6,7 por ciento del gasto, hoy ronda el 15 por ciento. ¡Dos veces más! Existen además analistas que demuestran que las intermediarias se embolsillan mínimo 30 de cada cien pesos de la salud.
En materia de salud pública el panorama no es nada halagador. Continúan los problemas de subregistro o de seguimiento a pacientes con enfermedades transmisibles, como la tuberculosis (TB). Se ha documentado como en municipios donde antes se tenían un equipo multidisciplinario con médico, enfermera, bacterióloga, neumólogo, trabajador social, auxiliar de enfermería y educador en salud, tal labora ahora se le encarga a una persona. Hay reducción del papel estatal en vigilancia y control y no se encuentra participación de aseguradores privados del contributivo o del subsidiado en los programas de control de TB.
Las madres embarazadas le transfieren a sus fetos la sífilis congénita, contagio totalmente prevenible. Los casos no cesan de crecer. Entre 2002 y 2008 aumentaron 56 por ciento. Se han presentado epidemias de rabia. Ha escaseado el suero antiofídico. No se trata en forma adecuada a quienes sufren fiebre amarilla. La prevalencia y la incidencia de la lepra continúan siendo altísimas. Para países con incidencia de la enfermedad lo recomendado por organismos internacionales es máximo un caso por cada 10.000 habitantes, en Colombia es 6,78 por cada 10.000 habitantes, ¡siete veces más! Muchos de los expertos en el tema afirman que los niveles de prevalencia de algunas de las enfermedades transmisibles se deben a los esfuerzos de las familias a través de la modificación de prácticas culturales y no por la política de salud pública.
Las incapacidades causadas por malos o incompletos tratamientos y los líos por enfermedades no transmisibles, vienen in crescendo. Los AVISAS, años de vida saludables perdidos, muestran cómo en la última década se incrementó el número de años perdidos de 174,1 a 279,6 por cada mil personas. Hoy cada colombiano teóricamente nace con una expectativa de vida discapacitada de 18 años.
La obesidad, la hipertensión y la diabetes mellitus pasaron entre 2002 y 2007 de 5,5 a 32 por ciento, de 12 a 23 por ciento y 2 a 2,6 por ciento. Este incremento en los porcentajes de prevalencia, según la Asociación de Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, advierte un desastre en términos epidemiológicos. Se está, dice la ACHC, “ad portas de una catástrofe cardiocerebrovascularrenal en el país: en 5 o 10 años todas estas prepatologías se van a convertir en enfermedades serias y de alto costo.” Y concluye: “El sistema está esperando a que la gente llegue enferma a las puertas de los servicios de urgencias de los hospitales. Según la evaluación de servicios de referencia de las EPS publicado por la Defensoría del Pueblo, la calificación para el acceso a los programas de promoción y prevención (PyP) durante 2009 fue de 29,20 para el régimen contributivo y un 38,06 para el régimen subsidiado, con lo cual se concluye que a muy bajos porcentajes de ciudadanos se les instruye en PyP sobre este tipo de patologías.”
Persisten notables diferenciales en la atención de salud por grupos poblacionales, por nivel educativo, nivel de ingreso, región del país y por régimen de aseguramiento. Una mujer embarazada, por ejemplo, afiliada al régimen subsidiado tiene el doble de probabilidades de morirse que una adscrita al contributivo. El 80 por ciento de las muertes son prevenibles, pues se encuentran asociadas a la calidad de los servicios y no a la situación socioeconómica de la paciente.
Existen múltiples barreras de acceso al sistema que se conjugan con las iniquidades inherentes a él. El Plan Obligatorio de Salud, POS, del subsidiado cubre el 60 o el 30 por ciento del plan del contributivo. Estar afiliado no es garantía de ser atendido o bien atendido. Los copagos y las cuotas moderadores impiden la entrada al sistema. Las distancias a los centros médicos también. Aunque las encuestas del Dane muestran un crecimiento de las personas que consultaron el médico, no se sabe si el sistema les resolvió adecuadamente sus problemas. 39 por ciento del personal médico es presionado por la EPS para negar servicios incluidos en el POS. A quienes también se les glosan algunas de sus prescripciones y se les contrata mediante un régimen de negreros. A las enfermeras y a otras profesiones o labores de la salud se les engancha con contratos de trabajo basura y se les somete a interminables jornadas laborales. Todo esto contribuye a que el sistema preste servicios de pésima calidad.
III
El Instituto de Seguros Sociales, entidad construida con los esfuerzos de toda la sociedad durante medio siglo, se le arruinó, desmembró y privatizó a menos precio. Cientos de clínicas públicas pasaron a manos de unos cuantos negociantes que las convirtieron en un medio para obtener jugosas ganancias. Ya se está conociendo como las EPS inflan sus gastos en distintos rubros, en especial los medicamentos, y como se gastan los recursos de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, que son dineros públicos, en aumentar el patrimonio propio, cosa prohibida en reiteradas sentencias de la Corte Constitucional y en las leyes.
Saludcoop, por ejemplo, empleó dineros que debían destinarse para la atención en salud. Entre 2004 y 2008 gastó 627 mil millones de pesos del sistema en la compra de edificios, clínicas y hospitales. El último estudio del Ministerio de Protección Social para actualizar la UPC halló sobrecostos por un billón de pesos. Un análisis de la Universidad Nacional explica como las tres EPS del grupo Saludccoop (Cruz Blanca, Cafesalud y Saludcoop) presentan sobregasto en medicamentos por 825 mil millones de pesos. Variaciones que no se pueden explicar en aumentos de cobuertura del POS, en cambios epidemiológicos, ni en crecimientos de la inflación.
A pesar de los graves hallazgos, de que los “estudios evidencian inconsistencias en la información que reportaron las EPS sobre frecuencia de uso y gasto médico, especialmente en los referente a medicamentos” (Acuerdo 019 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES) y que el personal técnico del Ministerio recomendó aumentar la UPC del contributivo en 1,91 por ciento y la del subsidiado en 1,07 por ciento, el gobierno decretó un crecimiento de la UPC de 2,3 y 3,13 puntos por encima de los señalado en sus propios estudios. Esto significa que para 2011 les regalaron 420 mil millones de pesos de más a todas las EPS, las del contributivo y las del subsidiado. Estas últimas solo reportan información sobre el 14 por ciento de los 23 millones de afiliados. Las del contributivo, en 2009, reportaron gasto en medicamentos sobre 350 mil personas que nunca fueron atendidas por un médico.
En los medicamentos lo que prima es la libertad de precios. En otros bienes se le puede aceptar, pero ¿en los medicamentos? Si un mes no compro una camisa, es posible remendar la que se posee o esperar un poco para acumular el ingreso para acceder a ella. ¿Un hipertenso, un diabético, un paciente con cáncer, con problemas tracto urinarios, etc., puede quedarse tranquilo cuando observa que lo recetado le resulta impagable? Con las medicinas no se juega. El régimen de libertad de precios y el de propiedad intelectual vigente, que se empeorará con los TLC firmados con Estados Unidos y la Unión Europea, hace que Colombia, por ejemplo, tenga el medicamento ¡más costoso del mundo! Estudios realizados por HAI (Health Action International) – OMS, muestran que el país es uno de los que tiene mayor diferencia entre los precios de los medicamentos de marca (los de las multinacionales) y los medicamentos genéricos: Ciprofloxacina (40 veces), Amlodipino (30,1 veces), Diclofenaco (18,3 veces). Se encontró que en Colombia el costo del tratamiento con Ciprofloxacina de 500mg (que sirve para tratar problemas en los riñones), con la marca pionera, es el más alto del mundo (US$131). Es US$ 25 más costoso que Estados Unidos y 2 veces más caro que en Suiza.
Recientemente la Superintendecia de Industria y Comercio documentó el cartel de las EPS, esa es la frase que emplea. Acemi, el gremio de las EPS, y sus catorce afiliadas hicieron acuerdos para negar servicios incluíodos en el POS, para después recobrarlos al Fosyga y obtener ingresos adicionales y mayores utilidades, lo que significa que el sistema les paga dos veces los servicios: con la UPC y con los recobros. El cartel también se conformó para falsear y ocultar la información que le reportan al gobierno, de tal manera que se presiona el incremento de la UPC, con el agravante de que “los diferentes mecanismos de verificación usados” por el Ministerio de la Protección resultan “insuficientes para confirmar la veracidad de la información reportada.” Se les cree de buena fe. ¡Qué tal!
IV
No estamos descubriendo el hielo, todo esto lo sabe el gobierno, quien hace más bien poco. Sus actuaciones tienen el sesgo de la fe absoluta en el sistema o cuando conoce de abusos, en primer lugar intenta aplicar la ley del tapen–tapen, porque muchos de sus altos funcionarios tienen relaciones de vieja data con los interesados en mantener o empeorar el statu quo. El señor Conrado Gómez, Superintendente de Salud, tiene relaciones económicas con sus vigilados y de sangre con quien representa los intereses de algunos de ellos. Al tiempo que es accionista de una empresa que tiene acciones en una EPS, es hermano del presidente de Afidro, el gremio de las farmacéuticas extranjeras. Juan Carlos Echeverry, Ministro de Hacienda, en 2009 le hizo una consultoría, muy bien pagada, a Saludcoop. En ella recomienda que la EPS le solicite al gobierno, entre otras cosas, que por ley se le permita aumentar de 30 a 60 por ciento la integración vertical y que aumente los recursos al sistema, ya sea por inyección de mayor gasto público o por aumento en las cotizaciones que pagan trabajadores y empleadores. Echeverry, ya como ministro es coautor con Mauricio Santamaría de la ley estaturia que se tramita en el Congreso y que, como se sabe, beneficia a las EPS y es pro Ley 100. Los ratones cuidando el queso.
En este mar de pus que es la Ley 100 el debate es continuar o no el modelo de salud vigente. Que no vaya a ser que la solución de Juan Manuel Santos, el principe de Anapoima, sea cambiar a unos manilargos poderosos por otros más manilargos y más poderosos. Las EPS sobran, no son necesarias. La hora es propicia para apoyar a quienes desde hace lustros luchan porque la salud sea un derecho para todo aquel que habite o pise el suelo colombiano. En el capitalismo es posible tener un modelo de salud diametralmente opuesto al vigente. Si eso no sucede es por el poder de los señores que gustan y se benefician de la Ley 100. Como en el epílogo de las Uvas de la Ira, los que padecemos este modelo somos más. Es posible acumular la fuerza que dé al traste esta Ley. Tenemos la razón y la fuerza de los argumentos, contribuyamos a construir los argumentos de la fuerza.
Por Juan Pablo Fernandez, Economista y miembro de CEDETRAJO
